02 — Pharmacothérapie clinique : 50 médicaments essentiels

Leçon 2 — Pharmacothérapie clinique : médicaments essentiels

L'ECP-Q1 met l'accent sur la pharmacothérapie raisonnée : indication, mécanisme d'action, posologie, effets indésirables, interactions, contre-indications. Référez-vous toujours aux monographies CPS (Compendium of Pharmaceuticals and Specialties) et aux lignes directrices canadiennes (Diabetes Canada, Hypertension Canada, CHEP, CCS).

Anticoagulants

• Warfarine (B01AA03) : INR cible 2-3 (FA, TVP) ou 2.5-3.5 (valve mécanique). Antidote : vitamine K. Interactions majeures : amiodarone, métronidazole, AINS, jus de canneberge.
• AOD (DOAC) : apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa), edoxaban. Pas de monitoring INR. Antidotes : idarucizumab (dabigatran), andexanet alfa (anti-Xa).
• HBPM : enoxaparine (Lovenox) 1 mg/kg SC BID curatif, 40 mg/jour préventif.

Antibiotiques courants

Antidiabétiques

• Metformine (A10BA02) : 1?? ligne DT2 sauf eGFR <30. Effet GI fréquent. Risque d'acidose lactique rare.
• iSGLT2 : empagliflozine, dapagliflozine — bénéfice cardio-rénal (CCS 2022).
• Agonistes GLP-1 : sémaglutide (Ozempic), liraglutide. Perte de poids, bénéfice cardiovasculaire.
• Insulines : basales (glargine, dégludec) + prandiales (lispro, aspart). Conservation 28 jours après ouverture.

Antihypertenseurs

Cible Hypertension Canada 2024 : <130/80 chez la plupart des adultes (<140/90 chez ?80 ans fragile). 1?? ligne : IECA, ARA, BCC, thiazidique. Combinaisons préférées : IECA+BCC, ARA+thiazidique. Éviter IECA+ARA (risque hyperkaliémie + IRA).

Interactions à connaître

• Statines + clarithromycine/itraconazole = ? rhabdo
• ISRS + IMAO = syndrome sérotoninergique
• Warfarine + antibiotique large spectre = ? INR
• Lithium + IECA/AINS/thiazidique = ? lithémie