Introduction — La cardiologie au cœur des ECN

La cardiologie représente historiquement l'une des disciplines les plus fréquemment testées aux ECNi, avec en moyenne 18-22 % des questions dans les dossiers progressifs. Cette sur-représentation s'explique par la prévalence des maladies cardiovasculaires (première cause de mortalité mondiale), la richesse des algorithmes décisionnels (qui se prêtent bien aux dossiers progressifs), et la densité des recommandations officielles régulièrement mises à jour.

Les items 232 à 236 — insuffisance cardiaque, valvulopathies, troubles du rythme supraventriculaire, troubles de conduction, syndromes coronariens aigus — constituent le bloc cardiologique fondamental du programme ECN. Leur maîtrise complète en rang A est non négociable pour tout étudiant visant un classement correct. Ce chapitre couvre les trois pathologies les plus importantes de ce bloc : l'insuffisance cardiaque (item 232), la fibrillation auriculaire (item 236), et les syndromes coronariens aigus (items 234-235), avec les recommandations ESC 2023 et HAS 2024 à jour.

1. Insuffisance cardiaque (Item 232)

1.1 Définition et classification

L'insuffisance cardiaque (IC) est définie comme l'incapacité du cœur à assurer un débit sanguin adapté aux besoins métaboliques de l'organisme au repos et/ou à l'effort, ou à ne le faire qu'au prix d'une élévation des pressions de remplissage. Cette définition clinique implique : des symptômes (dyspnée, orthopnée, œdèmes), des signes d'IC, et une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur.

La classification selon la FEVG (fraction d'éjection ventriculaire gauche) est fondamentale aux ECN :

1.2 Classification fonctionnelle NYHA

1.3 Traitement de l'IC chronique à FEVG réduite (HFrEF) — Le quatuor fondamental

Depuis les recommandations ESC 2021 (mises à jour en 2023), le traitement de l'HFrEF repose sur 4 classes médicamenteuses ayant démontré une réduction de mortalité cardiovasculaire — le "quatuor de la vie" :

1.4 OAP cardiogénique — Urgence vitale

L'œdème aigu pulmonaire cardiogénique est une urgence absolue. La prise en charge initiale (rang A) :

1. Position assise, jambes pendantes (réduction précharge)
2. Oxygénothérapie — Objectif SpO₂ > 95 % — VNI (CPAP) si insuffisant
3. Dérivés nitrés IV (trinitrine) si PAS > 90 mmHg — vasodilatateur veineux puissant
4. Furosémide IV — 40-80 mg IVD — Critère de zéro : ne jamais donner de furosémide si PAS < 90 mmHg sans avoir d'abord restauré la pression
5. Dobutamine IV si état de choc cardiogénique (PAS < 90 mmHg persistant)
6. Traitement étiologique — Revascularisation si SCA, cardioversion si FA rapide...

2. Fibrillation auriculaire (Item 236)

2.1 Définition et épidémiologie

La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent, touchant 1-2 % de la population générale et jusqu'à 10 % des plus de 80 ans. Elle est définie par une activité électrique auriculaire désorganisée, aboutissant à une dépolarisation irrégulière et rapide des oreillettes (350-600 cycles/min) avec une réponse ventriculaire irrégulière.

2.2 Classification (rang A absolu)

2.3 Score CHA₂DS₂-VASc — Indication anticoagulation (RANG A CRITIQUE)

Le score CHA₂DS₂-VASc évalue le risque thromboembolique et guide l'indication d'anticoagulation chez les patients en FA non valvulaire. C'est un rang A critique — une erreur sur ce score est souvent un critère de zéro aux ECN.

2.4 Cardioversion — Règle des 48 heures (rang A ABSOLU)

La décision de cardioverser (électrique ou médicamenteuse) une FA dépend de sa durée :

• FA < 48h documentée : Cardioversion possible après anticoagulation efficace (héparine IV) — pas besoin d'ETO préalable
• FA ≥ 48h ou durée inconnue : Deux stratégies :
  1. Anticoagulation efficace (AVK/AOD) pendant minimum 3 semaines AVANT cardioversion → puis maintien 4 semaines après
  2. ETO (échographie trans-œsophagienne) pour exclure thrombus auriculaire → cardioversion immédiate si ETO normale + anticoagulation maintenue 4 semaines

3. Syndromes Coronariens Aigus — SCA (Items 234-235)

3.1 Classification des SCA

3.2 Prise en charge du STEMI — Protocole temporel (rang A)

La rapidité de reperfusion est le déterminant principal du pronostic. Le protocole suit une logique temporelle stricte :

1. Diagnostic ECG immédiat (< 10 minutes après arrivée aux urgences)
2. Activation du réseau SAMU-USIC — Double antiagrégation (aspirine 250mg + ticagrélor ou prasugrel ou clopidogrel)
3. Anticoagulation — Héparine non fractionnée IV en bolus (ou bivalirudine)
4. Choix de la stratégie de reperfusion :
   • ICP primaire (angioplastie) préférable si délai contact médical → ballon < 120 min
   • Thrombolyse si délai ICP > 120 min ET contre-indications absentes → délai cible contact → aiguille < 10 min
5. Après reperfusion : coronarographie complète, traitement de fond (double antiagrégation 12 mois, statine intensive, IEC, BB, ARM si FEVG < 40 %)

3.3 Score GRACE — Stratification du risque dans le SCA ST-

Le score GRACE guide le délai d'intervention coronarographique dans le NSTEMI :

Critères très haut risque (coronarographie immédiate < 2h) : instabilité hémodynamique, arrêt cardiaque ressuscité, complications mécaniques (IM aiguë, CIV), insuffisance cardiaque aiguë, modifications ECG récurrentes ou sus-décalage intermittent, élévation majeure de troponine.

4. Dossier clinique type — Entraînement ECN

"Dans le STEMI, chaque minute perdue est du myocarde perdu. Le délai contact médical → ballon de 90 minutes est un standard de qualité mesuré par tous les registres européens."